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1. 정의
과민성방광 (overactive bladder, OAB)의 정의는 요로감염이 없 고 다른 명백한 병인이 없는 조건하에서 절박성요실금 (urgency incontinence)의 유무에 관계없이 요절박이 있는 경우를 말하며 흔 히 주간 빈뇨와 야간 빈뇨를 동반하는 증상을 가진 것이다. 요절박 (urgency)이란 강하고 갑작스럽게 요배출 욕구가 일어나 늦출 수 없 는 증상을 호소하는 것이며, 절박성요실금 (urgency incontinence) 은 요절박과 동반하여 또는 요절박이 선행된 직후에 불수의적인 요누 출의 증상을 호소하는 것이다. 주간빈뇨 (frequency)는 주간에 환자 가 지나치게 자주 배뇨해야 하는 증상을 호소하는 것이며 야간빈뇨 (nocturia)는 야간에 환자가 배뇨를 위해 1회 이상 일어나는 증상을 호소하는 것이다.
2. 병태생리(일부)
무스카린 수용체 (muscarinic receptor) 방광근의 수축은 신경말단에서 분비되는 아세틸콜린이 방광근육에 존재하는 무스카린 수용체에 작용할 때 일어난다. 이는 모든 척추동 물에서 가장 중요한 방광수축의 신경전달물질이다. 이러한 무스카린 수용체를 통해 일어나는 방광의 수축을 감소시키는 항콜린 약물은 과 민성방광의 치료에 매우 효과적이며, 현재 임상에서 가장 널리 사용되 고 있다
아드레날린 수용체 (adrenoceptors) 전립선을 포함한 방광출구에는 알파-1수용체가 분포하여 자극시 수축하여 요도폐색을 일으킨다. 전립선비대증과 같은 방광출구폐색도 과민성방광의 원인이 될 수 있기 때문에 알파차단제의 투여도 과민성 방광의 증상호전을 기대할 수 있다. 방광에는 베타-3 수용체가 분포 하여 자극시 방광이완을 시키므로 베타-3 작용제가 과민성방광의 치 료에 사용된다
3. 진단
과민성방광의 증상은 방광암이나 방광염, 방광결석 또는 전립선암 과 같은 질환에서도 나타날 수 있으므로, 감별이 중요하다. 진단을 위 한 검사로 병력청취와 신체검사를 비롯한 기본검사와 비뇨기과 전문의가 필요한 추가검사가 있다.
기본검사 과민성방광이 의심되는 환자의 일차적인 검사로 병력청취, 신체검사, 요검사 및 배뇨일지를 시행한다.
1) 병력청취 먼저 환자의 배뇨증상의 양상과 정도를 정확히 판단할 수 있어야 한다. ① 하루 중 수분 섭취와 배뇨 ② 주간 및 야간 빈뇨의 유무 ③ 주간 및 야간 빈뇨의 횟수 ④ 요절박 유무 ⑤ 요절박 발생 횟수 및 요절박의 강도와 참을 수 있는 시간 ⑥ 배뇨 간격 ⑦ 요실금 유무 및 요실금의 종류: 복압성요실금, 절박성요실금, 복 합성요실금 ⑧ 요실금의 정도: 속옷 교체여부, 패드 사용여부와 숫자 ⑨ 요폐색 증상의 유무: 요줄기의 정도, 요폐의 과거력 ⑩ 신경계 질환 동반 유무: 뇌졸중, 척수질환, 파킨슨병 ⑪ 병력 및 수술력: 질 수술, 요실금 수술, 전립선 수술 및 하복부 및 골반강내 수술 및 방사선치료 ⑫ 약물 복용력: 이뇨제, 항우울제, 혈압약, 진통제 복용 여부
2) 신체검사 ① 복부촉진을 통해 종괴, 탈장, 방광 과팽창 여부 등을 확인한다. ② 전신 신경학적 검사와 함께 천수 신경분절 이상을 확인하기 위해 골반 및 직장검사 (괄약근 긴장도, 항문주위 감각, 구해면체 반사) 등을 확인한다. ③ 남성에서는 직장수지검사를 통해 전립선의 크기, 경도, 모양, 결 절 유무를 확인한다. ④ 여성에서는 질검사를 통해 복압성요실금의 유무, 골반장기탈출 등에 대한 검사를 시행한다.
3) 요검사 ① 요검사를 시행하여 혈뇨, 농뇨 또는 단백뇨, 당뇨 등 다른 이상 소견의 유무를 파악한다. 일반적으로 dipstick test를 통해 손쉽 게 시행할 수 있다. ② 요검사에서 이상이 있는 경우 추가적인 검사를 시행하여야 한다. 농뇨, 아질산염 (nitrite) 양성 소견을 보이면 요침사 현미경 검사 및 요배양 검사를 시행하여야 하며 혈뇨가 있으면 요세포 검사 등의 추가검사를 시행하여야 한다. 의미 있는 당뇨나 단백뇨가 나오면 내과적 추가검사가 필요하다.
4) 배뇨일지 <부록 3> ① 배뇨일지에는 하루 24시간 중 배뇨 시각과 배뇨한 양, 요절박 및 요실금 발생 시간과 횟수를 기록한다. ② 3일간의 연속적인 배뇨일지를 사용하는 것이 원칙이며, 필요시에 는 24시간의 배뇨일지를 구체적으로 적을 수 있도록 환자에게 교육한다. ③ 배뇨일지는 환자의 배뇨상태를 객관적으로 파악할 수 있으며, 진단과 치료에 필요한 객관적 자료로 사용할 수 있다. 이를 위해 서는 정확한 교육이 필요하다. 3-2. 추가 검사 1) 설문지 과민성방광 설문지를 통해 환자의 진단 및 치료결과의 판정에 도 움을 줄 수 있다. 전세계적으로 다양한 설문지가 사용되고 있고, 국 내에서는 OAB-q 설문지와 OABSS 설문지가 널리 사용되고 있다. OAB-q는 하부요로증상 (lower urinary tract symptoms, LUTS) 에 관한 질문 8문항 (Modified Overactive Bladder-Validated 8-question Screener, OAB-V8)과 삶의 질을 평가하기 위한 25개 의 health-related quality of life (HRQL) 문항 (coping, concern, sleep, social interaction의 4개의 하부 질문)으로 구성되어 있으며 < 부록 4>, 총 HRQL 점수를 구할 수 있도록 구성되어 있다. OAB-V8에 서는 응답에 따라 0 (전혀 지장 받지 않음)부터 5 (아주 많이 지장 받 음)까지 6점의 증상 단계로 구분하여 1번부터 8번까지의 문항의 점수 를 합산 (남자는 2점 가산) <부록 5>, 8점 이상인 경우 과민성방광증후 군으로 진단이 가능하다. OABSS는 일본에서 개발된 비교적 간단한 설문지로 빈뇨, 야간뇨, 요절박, 요실금에 대한 4문항의 질문으로 구성되어 있으며, 요절박 점 수는 2점 이상이면서 OABSS가 3점 이상이면 진단이 가능하며, 그 정 도에 따라서 5점 미만인 경우 경증, 6~11점인 경우 중증, 12점 이상인 경우 가장 심각한 상태로 정의하고 있다. 이러한 한국어판 OAB-q와 OABSS는 대한배뇨장애요실금학회를 통하여 언어타당도가 이미 증명 되었다. 2) 요배양검사, 요세포검사 환자의 일차적인 검사에서 요로감염이나 요로계 종양이 의심되는 경 우에서 시행한다. 3) 전립선특이항원 (PSA) 검사 50세 이상의 남자환자의 경우 전립선암의 선별검사로 함께 시행하 는 것이 추천되며, 그 외에도 하부요로증상을 동반하는 경우에서는 연 령에 관계없이 시행하는 것이 바람직하다. 4) 전립선영상검사 남성의 경우 동반된 전립선비대증에 대한 검사 및 치료계획을 위해서 필요하며, 전립선암이 의심되는 경우에서도 경직장초음파 검사를 통해 전립선의 모양, 크기, 이상음영 등을 검사한다. 5) 상부요로영상검사 기본검사에서 상부요로감염이 의심되거나, 육안적 또는 현미경적 혈 뇨가 있는 경우 및 요로결석의 병력이 있는 경우, 신기능저하가 있는 경우 등에서 복부초음파, 배설성요로조영술 등의 상부요로 영상검사 를 시행한다. 6) 방광요도내시경 과민성방광 증상만으로 진료중인 환자에서는 일반적으로 시행할 필 요가 없으나, 진단 후 일차적인 치료 후에도 증상의 변화가 없거나, 증 상이 악화되는 경우에서는 비뇨기과 전문의의 진료를 통해 방광요도 내시경을 시행할 수도 있다. 7) 요류검사, 배뇨후잔뇨검사 주로 전립선비대증을 동반하는 남성 환자에서 비교적 쉽게 시행할 수 있고 환자의 배뇨양상을 알 수 있는 검사이다. 환자의 초기진단과정 및 치료 중 안전지표로 유용하게 사용된다. 배뇨 후 잔뇨검사는 카테터를 이용한 도뇨를 통해 측정할 수도 있으나 비침습적인 복부초음파를 통 해 간단히 측정할 수 있다. 요류속도가 저하된 경우와 배뇨 후 잔뇨가 많은 경우에는 과민성방광에 대한 치료만으로 해결 될 수 없다. 8) 요역동학검사 (urodynamic study) 대부분의 경우에서는 요역동학검사를 시행하지 않고 과민성방광의 진단이 가능하지만, 배뇨근 과활동성에 의해 발생하는 과민성방광의 경우에는 요역동학검사로 확진이 가능하다. 자세한 요역동학검사는 일반적인 치료에 반응하지 않는 경우, 배뇨 후 잔뇨량이 많은 경우, 요 류검사에서 느린 요류나 비정상적 패턴을 보이는 경우, 신경학적 질환 이 있는 경우, 복잡한 인자들이 있거나 진단이 어려운 경우 등에서 시 행할 수 있다. 요역동학검사는 검사 중 환자의 증상을 재현시키고, 증 상 발현 시 방광의 기능적 변화를 확인할 수 있다. 그래서, 환자의 증 상과 요역동학검사 결과의 연관성 확인을 통해 향후 치료방침을 세우 며, 치료 반응에 대한 객관적 평가를 할 수 있다.
전문의의 협진이 필요한 경우 ① 요검사에서 요로감염 없이 혈뇨가 있는 경우: 결석이나 종양이 동반되어 있는 가능성 ② 반복적인 요로감염이 있는 경우 ③ 요배출 장애를 시사하는 증상이 있는 경우 (지연뇨, 세뇨, 배뇨 후 점적 등): 하부요로폐색, 배뇨근수축력저하 등의 가능성 ④ 설명되지 않는 신경학적 또는 대사질환이 의심되는 경우: 뇌졸 중, 척추손상, 당뇨병 등 ⑤ 방광에서 통증을 느끼는 경우: 방광통증증후군 ⑥ 이전 요실금 수술이 실패한 경우 ⑦ 이전 근치적 골반 수술을 시행한 경우 3-4. 감별진단 과민성방광은 다른 장기의 변화나 다른 질환으로 인해서도 발생할 수 있으며, 특히, 다른 질환으로 인해 생긴 경우 일차적인 질환을 치료 하면 호전되는 경우가 많아 감별진단이 중요하다. 이러한 감별진단이 필요한 질환으로 당뇨병, 비뇨기계 종양, 요로감염, 복압성요실금, 여 성 생식기의 노화, 골반장기 탈출증, 수분 섭취-배설 연관 질환 등이 있다.
4. 치료
방광출구폐색과 같은 교정 가능한 원인으로 인한 이차적인 과민성 방광을 제외하고는 과민성방광은 쉽게 완치되지는 않는다. 과민성방 광의 치료 목표는 방광의 수축력을 감소시키고, 방광용량을 증가시키 며, 배뇨감각을 둔화시켜 방광충만, 즉 요저장을 쉽게 하도록 하는 것 이다. 과민성방광의 일차 치료방법으로는 행동치료, 약물치료이며, 이 두 방법의 단독보다는 병용이 더 효과적이기 때문에 대부분 동시에 혹 은 단계적으로 병용치료 한다. 그러나, 20~50%에서 치료결과에 만족 하지 못하거나 치료에 반응하지 않는다. 이럴 경우 다음 단계 치료방 법으로 방광내보톡스주입술을 시행할 수 있고 신경조정술과 수술치료 등을 고려할 수 있다.
4-1. 약물치료 과민성방광 환자에 대해 일차의료기관에서 치료할 수 있는 가장 손 쉬운 방법은 약물치료이다. 약물치료는 방광의 수축을 억제하는 항무 스카린제와 방광이완을 도와주는 베타-3 작용제가 대표적이다. 임상 적으로 흔히 쓰이고 있는 항무스카린제로는 tolterodine, trospium, solifenacin, fesoterodine 등이 있으며, 다른 약제로는 oxybutynin, propiverine 등의 복합작용제, imipramine, amitriptyline 등의 삼환계항우울제가 있다. 2004년 요실금에 관한 국제자문회의 약물분과위 원회는 약물에 대해 과학적 증거 수준과 추천 정도를 요약하여 발표 하였다. 이들 약제는 정도의 차이는 있으나 대부분 입이 마르거나 변 비, 시야 흐림 (blurred vision), 졸림, 인지 장애. 소화기 장애 등의 부 작용이 있으므로 약물선택 시 이를 고려하여야 한다. 특히 심각한 부 정맥이 있거나 협각성 녹내장, 소화기의 폐색성 질환, 중증 근무력증 등의 경우는 금기로 되어 있다. 베타-3 작용제로는 mirabegron이 현 재 유일하게 사용되며 입마름이나 변비와 같은 항콜린작용에 의한 부 작용들이 적다. 1) 항무스카린제 항무스카린제는 acetylcholine이 무스카린 수용체에 작용하는 것을 경쟁적으로 억제하기 때문에 부교감 신경 전달이 없는 소변저장기에 불수의적 배뇨근 수축을 억제한다. 그러나 배뇨를 위하여 방광이 수축 하는 단계에서는 많은 양의 acetylcholine이 분비되기 때문에 치료 용 량의 항무스카린제는 배뇨 시 배뇨근 수축에는 영향을 미치지 않아 방 광의 수축력이 정상인 경우에는 배뇨 후 잔뇨량을 증가시키지 않는다. 그러나 배뇨근 수축력이 약한 환자에게 사용 시 잔뇨량이 증가하거나 요폐가 발생할 수 있다. 대부분의 메타분석 등에서 항무스카린제는 동 등한 효과를 보이며 약제간 효과차이는 미미하다고 보고되었다.
(1) Tolterodine (추천도 A) Toleterodine은 3가 아민으로 혈중 반감기는 2∼3시간 정도이다. 대사는 cytochrome P 450 2D6에 의해 이루어지며 주요 대사물인 5-hydroxymethyl toleterodine (5-HMT)는 모약물과 유사한 항무 스카린성 작용을 보인다고 알려져 있다. Tolterodine은 무스카린수용 체에 대하여 비선택성을 보여주었으나 침샘보다 방광에 대해 조직선택 성이 우수하므로 이는 실제 임상에서 보이는 구갈 등의 부작용이 경미 한 이유로 설명되고 있다. 또한 비교적 지용성이 낮아 뇌혈관 관문의 통과가 적고, 따라서 인지 기능에의 영향이 적다. Tolterodine은 2 mg 을 1일 2회 사용하는 속효형과 2~4 mg을 1일 1회 사용하는 서방형 이 있는데, 비교연구 결과 서방형이 효과와 내약성 면에서 속효형에 비 해 더 우수한 것으로 밝혀졌다.
(2) Trospium (추천도 A) Trospium은 친수성 4가 아민으로 혈중 반감기는 10~20시간 정도이다. 항무스카린약제들 중에서 trospium만이 유일하게 간의 cytochrome P-450에 의해 대사되지 않는다. 혈중으로 흡수된 약물의 약 10%만이 가수분해되어 spiroalcohol로 대사되며, 대부분은 대사되지 않은 형태 그대로 신장으로 배설된다. 따라서 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 이하인 신기능이상이 있는 환자들에서는 반드시 약제의 감량 이 필요하다. 무스카린 수용체 아형에 선택성은 없는 것으로 알려져 있 다. Trospium은 친수성 4가아민으로 뇌에서의 이행성이 매우 낮기 때 문에 중추신경계의 부작용 발현 가능성은 매우 낮다. 그러나 경구생체 이용률은 10% 정도로 낮고, 식사와 같이 복용 시 생체 이용률이 유의 하게 저하될 수 있어 식전에 투여해야 한다. 식사 전 경구 복용 시 5∼ 6시간 후에 혈종 최고치에 이른다. Trospium은 나이나 성별에 따른 용 량의 조정은 필요하지 않고 약제간 유의한 상호작용도 없는 것으로 알 려져 있다. Trospium은 20 mg 1일 2회 식전에 복용한다. (3) Solifenacin (추천도 A) Solifenacin은 3가 아민계 약물로서 전임상 연구 결과에 의하면 M2 에 비하여 M3 무스카린성 수용체 아형에 좀더 선택적인 것으로 알려져 있다. Solifenacin은 건강인에서 장에서는 느리지만 광범위하게 흡수 되어 절대적인 생체이용율이 88%에 달한다고 알려져 있다. 채내에 흡 수되면 혈중에서는 일차적으로 glycoprotein과 결합하게 된다. 대사
경로는 일차적으로 간에서 cytochrome P450에 의해 일어난다. 혈중 반감기는 건강인에서 50시간 정도로 알려져 있다. 대표적인 부작용인 구갈은 21.4%, 변비는 13.3%에서 나타났으며, 약제 부작용으로 인한 약제 복용 중단은 9.7% 정도이다. solifenacin 일일 5 mg과 10 mg 은 내약성과 효과는 속효형 tolterodine 4mg에 비견하고 한국인에서 solifenacin 초회 용량은 1일 5 mg이 적당하다. (4) Fesoterodine Fesoterodine은 tolterodine의 경구복용에 따른 부작용을 극복 하기 위해 활성물질의 대사전구물질 (prodrug) 형태로 개발되었다. fesoterodine은 경구복용 후 흡수된 직후 체내에 광범위하게 존재하 는 비특이성 에스터가수분해효소 (nonspecific esterase)에 의해서 광 범위하고 신속하게 활성물질인 5-hydroxymethyl tolterodine (5- HMT)유도체로 대사되는데 이 5-HMT가 일차적으로 가장 중요한 항 무스카린성 작용을 나타내게 된다. 5-HMT의 생체이용률은 52%이며, 복용 약5시간 후에 혈중 최고치에 도달하고 반감기는 7시간 정도이다. 배출은 간대사와 함께 신장배설로 이루어지게 되는데 체내로 흡수된 용량의 약 70%가 5-HMT나 carboxy 대사물 형태로 소변을 통해 검 출된다. 따라서 심한 신기능과 간기능 이상 환자들에서는 5-HMT가 축적될 수 있다. Fesoterodine 4 mg은 tolterodine ER 4 mg과 유사 한 치료효과를 나타내며 fesoterodine 8mg은 이보다 더 우수한 효과 를 나타낸다. 4 mg 또는 8 mg을 1일 1회 복용한다.
(5) Darifenacin (추천도 A) Darifenacin은 중등도의 지방친화성을 보이는 3가 아민으로서 경 구복용 후 장내흡수가 잘되고 간에서 cytochrome P450 (3A4 아 형 또는 2D6아형)에 의해서 광범위한 대사가 일어난다. 방광근의 M3 아형에 매우 선택성이 높은 약제로, 심혈관계 부작용, 인지기능 저 하, 어지러움, 수면 장애 등의 부작용을 호소하는 환자들에게 비교 적 안전하게 쓰일 수 있다는 장점이 있다. 삼환계항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA)와 병용 시 약물 대사가 저해될 수 있으므로 주 의를 요한다. 서방형으로 개발되었고 1일 1회 복용량은 7.5 mg과 15 mg이며, 구미에서는 이미 승인되어 시판되고 있으나, 국내에서는 아직 도입되지 않았다.
2) 베타-3 교감신경 작용제 과민성방광의 치료에서 경구복용제로 항무스카린제가 오랫동안 사 용되어져 왔지만 구갈 등의 부작용으로 인해 다른 기전을 가진 새로 운 경구복용제를 찾으려는 시도가 계속되어져 왔다. 베타-3 교감신경 수용체는 방광체부에 분포하여 방광이완에 관여하므로 베타-3 교감 신경 작용제 (agonist)가 과민성방광의 치료제로 사용될 수 있다. 현재 베타-3 교감신경 작용제로는 mirabegron이 처음으로 승인된 약물로 임상에서 사용되고 있다. 효과에서는 기존의 항무스카린제와 동등한 과민성방광 치료효과를 보이면서도 부작용에 관하여는 특히 입마름 이 현저히 적은 장점이 있다. 3상 임상연구 및 메타분석 등에서 심혈관 계 부작용이나 요폐위험 등이 위약군과 차이가 없으면서도 변비의 경 우도 기존의 항무스카린제에 비해 적은 편이다. 용량의존적으로 효과 가 증대되는 항무스카린제와 달리 mirabegron의 용량에 따른 효과는 50 mg와 100 mg 사이에 차이가 없어 50 mg을 사용한다. 체내 흡수 된 mirabegron은 대부분 unchanged form으로 소변과 대변으로 배 설되며 일부는 대사된다. 3) 복합작용제
(1) Propiverine (추천도 A) Propiverine은 3가 아민으로서 경구복용 시 신속히 체내로 흡수되 어 2시간 내에 혈중 최고치에 도달하며 광범위하게 일차 통과 간대사 를 거친다. 대사물 중에서 활성화된 것들도 많을 것이라 예상되나 각 각의 대사물들의 작용에 대해서는 아직 규명된 바가 적다. 반감기는 11~14시간이며 신장, 담즙, 대변으로 배설이 이루어진다. 칼슘 길항효 과와 항콜린성 작용을 동시에 가지고 있는 약제로 요절박, 절박성요실 금, 또는 혼합성요실금에서 유의한 효과를 보임이 입증되었다. 10 mg 과 20 mg 제형이 있으며, 통상적으로 하루 10~40 mg, 하루 한 번 또 는 분복하여 복용한다.
(2) Oxybutynin (추천도 A) Oxybutynin은 3가 아민으로서 신속히 체내로 흡수되며 일차 통과 간대사 (first-pass hepatic metabolism)를 거치게 된다. 혈중 반 감기는 약 2시간이나 개인별 차이가 매우 크며, 간에서 cytochrome P-450 3A4아형에 의해 광범위한 대사가 일어나 다수의 대사물을 생 성하게 된다. 비교적 강력한 항콜린성 작용을 나타내는 전통적인 약제 로 항 무스카린 작용에 평활근이완 효과와 국소마취제 효과도 가지 고 있다. 평활근이완 효과는 항무스카린성 작용에 비해 약 500배 정 도 약하다고 알려져 있다. 소화관에서 신속하게 흡수된 후 간에서 대 사되며, 이 대사 산물이 효과나 부작용과 관계하고 있다고 보고 있다. Oxybutynin은 뇌혈관 관문 (blood brain barrier)을 통과하여 중추 신경계의 부작용-인지장해, 기억력 감퇴, 수면 장애 등을 일으킬 수 있 으므로 주의하여야 하며, 특히 고령자, 뇌신경질환 환자에서의 사용에 는 주의를 요한다. 부작용 경감을 목적으로 여러 가지 제형이 고안되 었으나 우리나라에서는 속방형 제재 (IR; immediate release)와 서방 형 제재 (SR; sustained release)를 사용할 수 있으며, 최근 대부분 서 방형 제재로 대체되고 있다. 서방형의 작용은 속방형과 대동소이하지 만 서방형의 우수성은 약복용 일정을 개선시키고 부작용을 줄인데 있 다. 경우에 따라 카테터를 이용하여 방광 내 주입을 하는 경우도 있다. 일반적으로 하루 5~30 mg까지 사용이 가능하며, 적은 용량부터 시작 하여 증량하는 식으로 용량의 조절이 필요하기도 하다.
(3) Flavoxate (추천도 C) 방광 평활근에 대한 flavoxate의 작용 기전에 대해서는 명확하게 알려져 있지 않다. 이 약제는 항무스카린 작용을 갖고 있지는 않지만, 중 등도의 칼슘 길항작용을 가지며, phophodiesterase의 저해 작용이나 국소 평활근 마비 작용도 가지고 있다고 생각되고 있다. 임상 시험에 서 유의한 임상 효과가 얻어지지 않았다. 부작용이 거의 없으며 국내에 서는 경험적으로 사용되고 있는 약제 중의 하나이다. 200 mg 1일 3회 복용한다.
4) 삼환계항우울제 삼환계항우울제는 항무스카린 작용, 세로토닌과 노르아드레날린의 재흡수를 억제하여 알파1교감신경을 자극하는 효과가 있다. 직접적인 방광근 이완효과와 요도괄약근 수축을 증강시키는 이중작용을 통하 여 요저장을 촉진하는 작용을 한다. (1) Imipamine (추천도 C) 방광과 중추 신경계에 동시에 작용하여 요실금을 억제하는 효과가 있어, 요실금에 이용하는 대표적인 삼환계항우울제로 약한 항무스카 린 작용, 세로토닌과 노르아드레날린의 재흡수 저해 작용, 항이뇨 작 용 등이 있다고 알려져 있다. 그러나 배뇨근과활동성에 대한 작용에 대해서는 아직 자세히 밝혀져 있지 않다. Imipamine을 포함하는 삼환 계 항우울제는 기립성 저혈압, 심실성 부정맥 등 심혈관계에 대한 심각 한 부작용이 일어날 수 있으므로 주의를 요한다. 또한, 부작용을 줄 이기 위해 투약을 시작하거나 중단할 때 용량을 서서히 올리고 줄이는 용량 조절 요법이 필요하다. 배뇨장애의 치료약제로서 imipamine의 효과와 위험성에 대한 충분한 연구가 없지만 경험적으로 아직도 사용 되고 있다.
4-2. 행동치료 과민성방광의 행동치료는 생활습관 교정, 방광훈련, 물리치료, 배뇨 환경 개선이 포함된다. 행동치료는 비교적 저침습적이고 다른 치료와 병용이 가능하므로 과민성방광의 1차 치료법으로 행해져야 한다. 행동 치료는 하부요로 기능장애의 치료에 널리 이용되고 있으며, 특히 요도 괄약근이나 배뇨근 기능장애에 의한 요실금과 감각성 요절박증에 효 과적이다. 행동치료 효과의 유효성에 대한 보고는 많이 되어 있으며, 일반적으로 단독치료보다는 약물치료와 병용하는 것이 더욱 효과적인 것으로 권장되고 있다. 1) 생활습관 교정 배뇨와 생활습관의 관련에 대해서는 많은 보고가 있다. 특히, 지나 친 수분 섭취, 카페인 섭취의 억제 및 방광의 불안정성을 유발할 수 있 는 부산물을 생성할 수 있는 음식물의 섭취를 제한하는 것, 금연, 체중 조절, 적절한 운동, 외출 전과 야간에 취침하기 전 배뇨하기 등으로 빈뇨, 요절박, 절박성요실금을 개선할 수 있다. 또한 만성 변비가 있는 환자는 이를 개선함으로써 배뇨 증상의 개선을 도울 수 있다. 2) 방광훈련 (bladder training) 기질적인 원인이 없이 빈뇨, 절박뇨, 절박성요실금을 호소하는 환자 에게 효과를 기대할 수 있는 일차적 치료법이다. 잘못된 배뇨습관을 교정하는 훈련으로 환자에게 배뇨일지를 적게 하고 배뇨장애의 증상 과 정상적인 방광과 요도의 기능을 환자가 충분히 인식하도록 교육한 다. 실현 가능한 배뇨시간을 정하고, 매시간 이를 지키게 한다. 초기 배 뇨간격은 환자의 현재 배뇨습관에서 15~30분 정도 증가시켜 시작한 다. 2주에서 6주까지, 매주 30분간 배뇨 간격을 늘려가면서 순응도를 관찰하고 결과에 대해 격려한다. 방광훈련 2~3개월 후 효과판정을 한 다. 3~4시간 간격으로 배뇨가 조절되면서, 요자제가 가능하고 과민성 방광 증상이 소실되었다면 치료에 성공했다고 판정할 수 있다. 치료의 성공에 있어서 가장 중요한 것은 환자의 순응도이며 환자 교육과 긍 정적 강화 (positive reinforcement)가 중요하다.
3) 물리 요법 (physical therapy)
(1) 골반저근육운동 (pelvic floor muscle exercise) 골반근육을 의도적으로 수축시킴으로써 배뇨근 수축 반사가 억제 된다. 따라서, 평소 골반근육 운동을 배워 갑작스런 요의를 느낄 때마 다 스스로 골반근육을 수축함으로써 배뇨근수축을 억제시키는 방법 이다. 1948년 Arnold Kegel이 여성의 복압성요실금의 치료법으로 처 음 소개한 후 다양한 방법으로 발전되어 왔다. 작용기전은 두덩꼬리근 (pubococcygeus muscle)를 강화시켜 방광경부와 근위부요도를 밀 어 올려서 수동적 요자제 능력을 회복시키고 또한 반사적인 수축훈련 으로 능동적 요자제 능력을 갖도록 하는 것이다. 환자가 어떤 근육을 어떻게 사용하여야 하는가를 인지하는 것이 가장 중요하다. 표준화된 훈련방법은 아직 정립되지는 않았으나, 일반적으로 양쪽 다리를 살짝 벌린 상태에서 항문을 위로 당겨 올린다는 느낌이 들도록 항문을 조이 면서 골반근육을 수축시킨다. 수축운동 후에는 이완운동도 같이 해주 어야 효과가 있다. 골반저근육운동은 복압성요실금의 경우에는 매우 효과적이나, 과민성방광 치료에 대한 효과에 대해서는 아직은 정확히 평가할 수 없다.
(2) 바이오피드백 바이오피드백 요법은 통상적으로 환자가 인지하지 못하는 생리적 현상을 측정기구 등 여러 가지 방법을 사용하여 시각, 청각 혹은 촉 각으로 인지하게 하여 자발적 조절을 증가시켜 치료에 응용하는 방 법이다. 특정한 근육을 정확하게 반복훈련을 시키고 강화 정도를 직 접 확인하게 함으로써 강한 동기를 부여할 수 있는 장점이 있다. 요 실금에 있어서의 바이오피드백 요법은 골반근육 운동을 기본으로 하고, 골반 저근의 수축 정도를 알도록 하여 훈련을 효율적으로 하도록 하는 것이다. 이와 같은 골반근육 운동의 바이오피드백 요법으로는 질콘, 질압계, 근전도에 의한 것 등이 있다. 치료의 목적이 빈뇨 및 급 박뇨, 요실금을 감소시키기 위한 것임으로 방광을 채우고 시행하여야 하며, 일반적으로 1회 30분 정도, 1주 2회 이상, 1개월 이상 치료하여 야 한다. 골반저근육운동과 방광훈련을 병용하였을 때 보다 효과적 이다.
4) 배뇨환경 개선 배뇨환경 개선은 고령자의 배뇨 관리에서 중요한 방법이다. 과민성 방광을 갖는 고령자에 대한 배뇨환경 개선법으로는 시간제배뇨 유도 와 패턴배뇨 유도가 있다. 배뇨일지에 따라 환자의 배뇨 간격이나 1일 의 배뇨 패턴을 파악한 후에 요실금이 발생하기 전에 일정한 시간 또 는 배뇨 패턴에 맞추어 화장실에 가게끔 유도를 하는 것이다.
4-3. 전문의에게 의뢰해야 할 경우 1) 3개월 이상의 1차 약물 치료에 반응이 없을 때 2) 약물 치료를 지속할 수 없는 경우 3) 요검사상 감염이 없는 데도 혈뇨가 있는 경우 4) 반복적인 요로 감염 5) 배뇨 후 다량의 잔뇨가 남는 경우 6) 신경학적 이상이 의심되는 경우 7) 과민성방광 증상과 함께 배뇨 곤란, 통증을 호소하는 경우 8) 적절한 행동치료나 전기자극 치료, 체외자기장 치료, 약물 치료에 도 증상 개선이 없는 경우 9) 요실금 수술에 실패한 경우 10) 증상적 탈출증이 있는 경우
