전립선 비대증 진료권고안(2015) 리뷰

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by slowrunner 2020. 6. 13. 11:45

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검사

치료

7-1. 알파차단제

현재 국내에서 전립선비대증 약물치료에 사용 가능한 알파차단제에는 terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin, naftopidil이 있다. 약제 간 비교에 의하면 언급한 알파차단제들은 적절한 용량에서 비슷한 효능을 나타내는 것으로 알려져 있다[1]. 여러 무작위 위약-대조군 연구에서 밝혀진 바에 따르면, 알파차단제는 보통 국제전립선증상점수를 약 35-40% 감소시켜주고 최대요속을 약 20-25% 증가시켜준다[2-13]. 일부 open-label 연구에서는 국제전립선증상점수가 50%까지 감소하고 최대요속은 40%까지 증가하는 것으로 나타났다[1,14]. 1년 미만의 경과관찰에서는 전립선 크기가 알파차단제 효능에 영향을 끼치지 않았지만, 1년 이상에
서는 40 mL 미만의 작은 전립선을 가진 환자에서 더 우수한 약물효능을 보였다[14]. 장기간 관찰연구에서 알파차단제는 전립선 크기를 감소시켜주지 않으며 급성요폐를 막지 못하는 것으로 나타났다[2]. 가장 흔한 부작용은 무기력, 어지러움, 기립성저혈압이다. 혈압감소가 고혈압 환자에게는 이득이 될지 모르나 일부 무기력 및 어지러움은 혈압감소에 의한 증상으로 볼 수 있다. 혈관확장효과는 doxazosin, terazosin에서 가장 두드러지며 alfuzosin, tamsulosin에서는 훨씬 적다[15]. 따라서 doxazosin, terazosin은 치료를 시작할 때 용량적정(dose titration)이 필요하다. 심혈관계 질환을 갖고 있거나 혈관에 작용하는 약물(각종 항고혈압제제, 발기부전에 사용되는 PDE5억제제)을 복용 중인 환자는 알파차단제에 의한 혈관확장에 더욱 민감할 수 있다[16]. 알파차단제가 오랫동안 광범위하게 사용되어 왔지만 2005년에 이르러서야 처음으로 수술 중 홍채이완증후군(intraoperative floppy iris syndrome)이 보고되었다[17]. 대부분의 보고는 tamsulosin과 관련된 것이었는데, 다른 알파차단제에 비해 tamsulosin이 높은 위험도를 보이는것인지 또는 tamsulosin이 타 약제에 비해 광범위하게 사용되었기 때문인지는 명확하지 않다[18]. 백내장 수술 전 알파차단제를 처방하지 않도록 주의하는 것은 물론 알파차단제를 복용 중인 환
자에서도 백내장 수술이 계획된 경우라면 약물을 중지해야 한다. 배뇨증상과 발기부전이 동반된 경우 알파차단제 치료가 성기능을 더욱 악화시키지는 않는다. 알파차단제가 성욕을 저해시키지 않으며 발기능에 약간의 이득이 있는 것으로 평가되나 종종 비정상적 사정을 일으킨다는 문제점을 갖고 있다[19]. 보통 비정상적 사정은 역행성 사정일 것으로 판단되나 최근 자료에서는 젊은 연령에서 비정상적 사정을 보이는 경우 상대적인 무사정증에 기인하는 것으로도 보고 하고 있다. 비정상적 사정은 앞서 언급한 다른 약물보다 tamsulosin에서 더 빈번하고, silodosin과 같
이 알파1A수용체에 더욱 선택적인 약물에서 비정상적 사정에 대한 위험이 더 큰 것으로 나타났다[19,20]. 문헌고찰에 따르면, silodosin, naftopidil은 아직 관련 연구가 많지는 않으나 저용량의 tamsulosin에 준하는 증상 호전을 보이는 것으로 나타났다[21,22].

7-2. 5α환원효소억제제

5α환원효소억제제의 종류에는 dutasteride와 finasteride가 있다. Dutasteride는 5α환원효소 1유형과 2유형을 모두 저해하고, finasteride는 5α환원효소 2유형만을 저해하는 약제이다. 상기약제들은 전립선상피세포의 세포사멸(apoptosis)을 조장하여 전립선 크기가 줄어들면서 효과를 나타낸다[23]. 위약에 비해 임상적으로 효과를 나타내는 시기는 적어도 6-12개월의 치료기간이 경과한 이후이다. 전립선비대로 하부요로증상을 호소하는 환자가 5α환원효소억제제를 복용한 지 2-4년이 지나면 국제전립선증상점수가 약 15-30% 감소하고 전립선 크기도 약 18-28% 감소하며 최대요속은 약 1.5-2.0 mL/s 증가하는 것으로 나타났다[24-33]. 또한, 5α환원효소억제제는 급성요폐 및 수술 필요성에 대한 장기간(1년 이상)의 위험을 감소시켜주는 것으로 보고되었다[28,30,34,35].
Finasteride에 의한 증상 호전은 치료 전 전립선 크기에 따라 다른데, 전립선이 40 mL보다 작은 경우나 PSA 1.4 ng/ml 이하인 경우 위약군에 비해 별로 효과적이지 않을 것으로 여겨진다 [36,37]. 한편, dutasteride는 치료 전 전립선 크기가 30-40 mL인 경우에도 최대요속을 상승시키는 것으로 나타났다[38,39]. 두 약제는 몇몇 연구 간 간접 비교를 통해 살펴봤을 때, 하부요로증상의 치료에 거의 동등한 효능을 보이는 것으로 보고되었다[40].
한국인의 평균 전립선 크기는 50대 이상 모든 연령대에서 서양인의 평균 전립선 크기에 비해 5-10 mL 작은 것으로 나타났다[41]. 평균 전립선 크기가 큰 서양인을 대상으로 진행된 연구들을 근거로 얻어진 외국의 진료지침권고를 그대로 받아들이는 것은 적합하지 않다. 서양인 기준의 연구에 근거한 전립선 용적 30 ml 또는 PSA 1.4 ng/ml 이상인 경우 5α환원효소억제제 사용 권고는 한국 성인 남성의 전립선 용적 기준에 맞추어 조정되어야 한다. 이에 대한 명확한 근거를 제시하기 위한 국내 연구가 필요하다. 5α환원효소억제제를 복용한 지 6-12개월이 경과한 후에는 전립선특이항원 수치가 약 50% 감소하므로[40], 전립선특이항원 수치의 해석에 유의하여야 한다. 5α환원효소억제제의 성기능 관련 부작용으로는 성욕감소, 발기부전, 역행성 사정과 같은 사정장애, 사정실패, 정액량 감소가 있으며[30,33,40], 여성형 유방도 환자의 1-2%에서 보고된다.

7-3. 항콜린제

현재 국내에서 사용 가능한 주요 항콜린제에는 tolterodine, trospium, solifenacin, fesoterodine,
propiverine, oxybutynin Imidafenacin이 있다. 과민성 방광에서 주로 처방되는 약으로 전립선
비대증에서는 자극증상을 호소할 때 고려해 볼 수 있는 약제들이다. Tolterodine은 open-label 연구에서 12-25주 복용 후 주간빈뇨, 야간뇨, 절박요실금, 국제전립선증상점수가 복용 전에 비해 유의하게 호전되는 것으로 나타났다[42,43]. 한편, 무작위 위약-대조군 연구에서는 tolterodine 복용군의 경우 위약군에 비해 절박요실금, 주간 및 24시간 빈뇨가 유의하게 줄어드는 것으로 나타났다. 야간뇨, 절박뇨, 국제전립선증상점수도 대부분 줄어들었으
나 통계적으로 유의하지는 않았다[44-46]. 항콜린제는 배뇨 후 잔뇨량 증가와 요폐에 대한 위험 때문에 방광출구폐색이 심한 전립선비대증 환자에서는 일반적으로 권장되지 않는다. 중등도 이하의 방광출구폐색이 있는 환자에서는
tolterodine을 사용하였을 때 위약군에 비해 배뇨 후 잔뇨량은 유의하게 증가하였지만, 급성 요폐
발생에는 차이가 없었다[47]. Tolterdine의 가장 흔한 부작용은 입마름이며, 7-24%의 빈도로 발생한다[41,45,46]. 대규모의 무작위 연구들에 따르면 tolterodine 복용군에서 요폐, 변비, 설사, 졸림과 같은 부작용은 대조군과 비슷한 빈도를 보였다[48,49]. 방광자극증상을 보이는 전립선비대증 환자에 관한 연구는 대부분 tolterodine과 일부 fesoterodine에서 수행되기는 했지만, 대개 다른 항콜린제에서도 효과나 부작용은 비슷할 것으로 받아들여진다.

7-4. 일차치료법으로서 약물치료와 수술치료의 비교

일차치료법으로서 약물치료와 수술치료의 임상결과를 직접적으로 비교한 연구는 확인되지 않았다. 다만, 치료비용 기준으로 살펴봤을 때 중등도 증상인 환자에서는 약물치료가, 심한 증상인 환자에서는 수술치료가 비용 대비 효과적인 것으로 나타났다[49]. 두 치료 간의 직접적인 비교연구는 없지만, 주요 진료지침들에서는 수술을 고려해야 하는 경우에 대해 다음과 같이 권장하고 있다.

EAU (2012) 전립선비대로 인해 재발성 또는 치료불응성인 요폐, 범람성 요실금, 재발성 요로감염, 방광돌이나 방광게실, 치료저항성 육안적 혈뇨, 상부요로의 확장(± 신기능부전)이 발생했을 경우 수술치료를 필요로 한다(절대적 적응증). 또한, 보존적 치료나 약물치료에도 불구하고 하부요로증상이나 배뇨 후 잔뇨량의 호전이 불충분한 경우 수술을 고려할 수 있다(상대적 적응증). AUA (2010) 전립선비대로 인한 신기능부전, 재발성 요로감염, 방광돌, 육안적 혈뇨가 있거나 다른 치료에 불응성인 하부요로증상을 보이는 경우 수술치료가 권장된다. 방광게실은 반복성 요로감염이나 진행성의 방광기능장애가 동반되지 않으면 수술의 절대적 적응증이 아니다. NCGC (2010) 배뇨증상이 심각한 경우, 보존적 치료나 약물치료가 실패한 경우 또는 적절하지 않은 경우 수술을 권장한다. 경증 또는 중등도의 증상인 환자에게는 수술치료 전에 다른 치료법을 시도해야 한다. 이를 토대로 미루어 보았을 때, 수술의 적응증이 동반된 상황에서는 처음부터 수술을 권장할 수 있으나 중등도 이하의 증상을 보이는 환자에서는 약물치료가 일차적으로 고려되어야 하는 것이 적절하다고 판단된다. 또한, 수술여부는 수술에 따른 합병증 위험, 수술비용 등을 치료이득과 비교하여 환자의 입장에서 결정하여야 한다. 전립선비대에 따른 수술방법은 다음과 같은 것들이 있으며, 경요도적전립선절제술(TURP)이 아직까지는 수술치료의 기준으로 받아들여지고 있다.

•Transurethral resection of the prostate (TURP)
•Transurethral incision of the prostate (TUIP)
•Transurethral vaporization of the prostate (TUVP)
•Photoselective vaporization of the prostate (PVP)
•Transurethral holmium laser ablation of the prostate (HoLAP)
•Holmium laser resection of the prostate (HoLRP)
•Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)
•Open prostatectomy
•Laparoscopic and robotic prostatectomy (considered investigational)

8-1. 5α환원효소억제제 병용요법

전립선비대증 환자에서 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법은 전립선비대의 성장을 억제하는 5α환원효소억제제의 효과와 방광경부와 전립선요도의 평활근을 이완하는 알파차단제의 효과를 이중으로 얻을 수 있는 이상적인 치료법이다. 알파차단제(terazosin doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin, naftopidil)는 수시간에서 수일 내에 하부요로증상 완화 효과를 나타내고, 5α환원효소억제제(finasteride, dutasteride)는 의미 있는 임상효과를 나타내는 데 수개월이 필요하다. 두 약물의 병용요법에 대한 장기추적 연구에서는 병용요법이 알파차단제 단독요법이나 5α환원효소억제제 단독요법보다 증상 감소 및 최고요속 개선에 있어서 효과적이었고, 급성요폐 및 수술의 필요성 감소에서는 알파차단제 단독요법보다 우월하였다.
Finasteride와 알파차단제의 병용요법의 효과를 알아보기 위한 MTOPS (medical therapy of prostatic symptoms)연구에서 전립선비대증의 임상적 진행에 대한 위약, doxazosin, finasteride 단독요법, 병용요법의 효과를 비교하기 위하여 남성 3,047명을 대상으로 장기 이중맹검 연구를 하였다. 전반적인 전립선비대증 진행 가능성은 위약에 비해 66% 감소하여 doxazosin (39% 감소)과 finasteride (34% 감소)에 비해 유의하게 감소하였다. 급성요폐 발생과 수술적 치료의 빈도는 병용요법과 finasteride 단독요법에서는 유의하게 감소하였다. CombAT (Combination of Avodart® and Tamsulosin) 연구는 병용요법이 증상 개선 및 Qmax 관점에서 치료 시작 9개월째부터 각각의 단독요법보다 우월하고 급성요폐 및 수술의 필요성 감소 측면에선 8개월째부터 알파차단제보다 우월함을 보였다[1,2].
병용요법은 전체 임상적 진행(적어도 4점 이상의 IPSS 증가, 급성요폐, 요로감염, 요실금, 또는
기저치 대비 50% 이상의 혈청 크레아티닌의 증가)을 억제하는 데 있어 MTOPS 및 CombAT 연구
에서 단독요법보다 우월하였다. 5α환원효소억제제와 알파차단제 병용요법은 최소한 1년 이상의
기간을 유지해야 효과가 나타날 수 있고 규칙적인 전립선특이항원 확인이 필요하였다. SMART-1 연구(Symptom Management after Reducing Therapy Study)는 24주간 dutasteride와 tamsulosin 병용요법 후 tamsulosin을 중단하였을 때 증상 개선 효과가 유지될 수 있는지 알아보기 위해 진행되었다. 주관적 증상은 30주째에서 병용요법군의 9%, 단독요법군의 23%에서 악화되었고, 36주째에는 각각 4%, 7%에서 악화되어, 알파차단제를 중단한 후에는 증상이 악화될 수 있으나 장기간 사용하면 개선될 수 있다고 보고하였다[3].
알파차단제 단독요법과 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법의 메타분석비교를 보면 단독요법에 대한 병용요법의 mean difference가 IPSS는 -0.49 (95% 신뢰구간 -1.01 - 0.02)로 단독요법보다 병용요법이 증상 개선에 효과적이었으나 통계적인 유의성은 없었고, 최고요속 (Q-max)의 mean difference는 0.88 (95% 신뢰구간 0.40 - 1.35)로 최고요속의 개선폭이 단독요법보다 병용요법이 더 컸으며 통계적 유의성도 확인하였다. 문헌고찰과 메타분석 결과를 토대로 보았을 때, 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법은
단독요법에 비하여 전립선비대증의 진행을 효과적으로 예방하며 증상 개선에 나은 효능을 보였다.

8-2. 항콜린제 병용요법

전립선비대증 환자는 일반적으로 많은 비율에서 과민성방광 증상을 동반하게 된다. 전립선비대증으로 인한 폐색이 존재하는 경우 50-75%에서 과민성방광이 동반되며, 폐색을 치료한 후에도 과민성방광이 38% 정도에서 보이는 것으로 알려져 있다[1]. 일반적으로 연령이 증가할수록 전립선비대에 의한 폐색의 발생률이 증가하고 과민성방광이 동반되는 경우도 증가하게 되는데 전립선비대증으로 인한 하부요로폐색이 심할수록 과민성방광의 발생률도 비례하여 증가한다. 실제로 환자에게 빈뇨, 요절박과 같은 자극증상이 폐색증상보다 더 큰 괴로움을 준다고 알려져 있고, 치료시 이러한 점들을 충분히 감안하여야 한다. 과민성방광을 동반한 전립선비대증의 경우 알파차단제만으로는 증상 개선에 한계가 있으며 이러한 과민성방광으로 인한 자극증상을 치료하기 위하여 항콜린제(anti-cholinergic agent)를 사용할 수 있다. 항콜린제는 불수의적 방광수축을 보이는 환자에서 방광수축이 일어날 때 최초 방광 용적을 증가시키고, 수축력을 감소시키며, 최대방광용량을 증가시킨다. 그러므로 요절박, 절박성요실금 등의 증상을 보이는 과민성방광의 치료에 항콜린제가 주로 사용되고 있으며, 현재 임상적으로 그 약효가 증명된 항콜린제 darifencacin, fesoterodine, Imidafenacin, oxybutynin, propiverine, solifenacin, tolterodine 그리고 trospium chloride이다. 전립선비대증에서 알파차단제와 항콜린제의 병용요법은 주로 알파차단제를 사용한 환자에서 지속적으로 남아있는 자극증상의 호전을 위해 선택적으로 사용되는 경우가 많았다. 이러한 병용요법은 알파차단제 또는 위약 단독요법과 비교하여 절박뇨뿐만 아니라 절박성요실금 에피소드를 유의하게 감소시키며, 삶의 질을 증가시켰다[2]. 여러 임상시험에서 알파차단제로 치료하는 동안 하부요로증상이 지속되는 환자를 대상으로 기존의 알파차단제에 항콜린제를 추가하여 병용요법의 효능을 평가하였다. 병용요법군에서 전반적인 증상개선 정도는 혈청 전립선특이항원 농도에 관계없이 위약군보다 유의하게 높은 반면, tolterodine 단독요법은 전립선특이항원 농도가 1.3 ng/mL 미만인 환자에서 주로 증상을 개선하였다[3]. 또한 관련된 임상시험에서 지속되는 대부분 하부요로증상이 배뇨근 과활동과 관련된 경우에 있어서 항콜린제의 추가에 의해서 의미 있게 감소될 수 있음을 보여주었다[4-6]. Medline, EMbase, Cochrane, KoreaMed에서 검색식을 적용하여 검색하였을 때, 총 573개의 문헌이 검색되고, 중복배제 후 기간을 1990년 1월 1일부터 2014년 7월 1일로 제한하였을 때, 430 개의 문헌이 추출되었고, 이 중 관련 논문인 총 13개의 문헌을 근거로 사용하였다. 단독요법과 병용요법의 증상 개선 비교 결과를 보면 병용요법의 mean difference가 IPSS는 -1.24 (95% 신뢰구간 -2.16 - -0.32) 정도로 증상 개선에 좀 더 효과적이었으며 통계적으로 유의하였다. 최대요속은 병용요법군이 알파차단제 단독요법군에 비해 mean difference -0.26 (95% 신뢰구간 -0.60 - 0.09)로 수치상 감소된 효과를 보이지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 각 군에 포함된 연구결과의 이질성은 없어 보이며 또한 약제에 따라 일부 효과의 차이가 있어 보이지만 약제 각각에 포함된 연구의 수가 많지 않아 약제에 따른 약효의 차이를 결론 내리기는 어려웠다. 문헌고찰과 메타분석 결과를 토대로 보았을 때, 알파차단제와 항콜린제의 병용요법은 임상적으로 알파차단제 요법에 비하여 미비하게 최고요속을 감소시킬 수 있으나 의미있는 감소는 아니며 증상 개선 측면에서 유의한 우위를 보여주었다. 결론적으로 임상적으로 중등도 이상에서, 특히 자극증상을 주로 호소하는 환자의 경우 병용요법의 유효성과 안정성이 증명되었다. 다만 남성에서 방광출구폐색이 있는 경우에는 항콜린제로 인한 요폐색의 합병증을 증가시킬 수 있으므로 주의가 필요하다.

8-3. PDE5 억제제 병용요법

발기과정에 가장 핵심적인 역할을 하는 nictric oxide synthase (NOS) 혹은 nitric oxide (NO)는 음경에 존재하는 평활근의 수용성 guanylate cyclase을 활성화시킴으로써 세포 내의 cGMP를 증가시키고, 증가된 세포 내 cGMP가 평활근을 이완시켜 음경발기를 유발하게 된다. 또한 NO는 척수 내 반사경로를 억제함으로써 배뇨주기에 관여하고, 요도, 전립선 또는 방광 내 신경전달에도 관여한다. Phosphodiesterase (PDE) 억제제는 세포 내 cGMP의 농도를 증가시키고 이의 활동을 연장시킴으로써 배뇨근, 전립선 및 요도의 평활근 긴장도를 줄여 주는 효과가 있다. 골반강 내 NO 체계의 변화로 발기부전이 발생하고 전립선비대증의 이행대는 평활근이 감소한 상태이므로 조직 내 NO가 감소하여 하부요로증상이 생긴다고 보았을 때 임상적으로 PDE5 inhibitor (PDE5I)를 사용하는 경우 배뇨증상이 개선될 수 있다. 지금까지 11개의 PDE가 알려져 있으며, PDE 4와 5가 인체 전립선의 이행대, 방광 및 요도에서 주된 형태이다. 또한 PDE4형과 5형이 다른 기관에서보다 전립선에 상대적으로 많이 발현되므로, 전립선에 NO가 특징적으로 작용한다고 볼 수 있는데 최근 저용량의 PDE5I의 매일 복용에 대한 연구가 진행되면서 PDE5I와 알파차단제의 병용 투여 시 배뇨증상과 성기능에 긍정적인 효과를 나타낼 수 있다는 연구들이 발표되었다[1]. PDE5 억제제는 위장관에서 흡수되고, 혈장에서 높은 단백 결합력을 보이며 간에서 일차적으로 대사되어 대변으로 배설된다. 그러나 그들의 반감기는 현저하게 차이가 있다. 현재 사용 가능한 선택적 경구 PDE5 억제제는 sildenafil, tadalafil, vardenafil, udenafil 및 mirodenafil의 다섯가지로, PDE5 억제제는 발기부전 환자에서 필요에 따라 투여되지만, tadalafil은 필요에 따른 투여보다 낮은 용량 (5 mg)의 매일 투여 용법으로 허가되어 있다. 최초 개발되었던 sildenafil의 경우 발기부전 환자에서 PDE5 억제제가 IPSS 설문지에 의해 측정된 하부요로증상을 유의하게 감소시키고 방광증상 관련 삶의 질을 향상시킴을 보여 주었다[2,3]. 이후 다양한 PDE5 억제제의 효능에 대한 무작위, 위약 대조 임상 시험 결과들이 발표되었고 증상의 변화(IPSS), 최대요속(Qmax) 및 배뇨 후 잔뇨량을 조사해 보았을 때 거의 모든 PDE5 억제제는 IPSS를 유의하게 감소시켰다. 방광 저장 및 배뇨 증상 모두 PDE5 억제제로 치료하는 동안 동일하게 감소하였으나 배뇨 후 잔뇨량은 대부분의 임상시험에서 변화가 없었다[4-6]. PDE5 억제제는 질산염을 복용하는 환자에서는 금기시되는데, 추가 혈관 확장으로 인해 저혈압, 관상동맥 질환자에서 심근 허혈, 뇌졸중을 유발할 수 있기 때문이다[7]. 혈관 확장제 효과를 가지는 알파 아드레날린 차단제, PDE5 억제제의 병용 투여는 일부 환자에서 증상을 동반하는 저혈압을 유발할 수 있기 때문에 조심해야 하는데, doxazocin(매일 4, 8 mg) 과 tadalafil(매일 5 mg 또는 간헐적 20 mg)의 병용 투여는 혈압을 더욱 많이 낮추며, 이들의 병용 투여는 일부 환자에서 위험할 수도 있기 때문에 피하는 것이 좋다. Vardenafil은 tamsulosin 과는 언제든지 병용 투여해도 되지만 vardenafil과 terazosin을 동시에 투여 받는 남성은 저혈압이 더 자주 발생함을 보고하고 있다[8]. 이런 저혈압 효과는 vardenafil과 terazosin을 6시간 이상의 간격으로 분할 투여함으로써 최소화된다. PDE5 억제제는 일반적으로 두통, 홍조, 현기증, 소화 불량, 비충혈, 근육통, 저혈압, 실신, 이명, 결막염 또는 시각 이상 등을 초래할 수 있다. 그러나 부작용의 빈도는 개개의 PDE5 억제제에 따라 다르며 지속 발기증 또는 급성 요폐의 발생 가능성은 아주 적은 것으로 알려져 있다[7]. 모든 PDE5 억제제는 불안정 협심증, 최근 심근경색(이전 3 개월) 또는 뇌졸중(이전 6개월), 심부전, 저혈압, 조절되지 않는 혈압, 의미 있는 간 또는 신부전 환자, 또는 갑작스런 시각 소실을 동반한 비동맥염성 전방 허혈성 시신경 병증이 있거나 이전에 PDE5 억제제 사용 후 부작용을 경험했던 환자에서는 투여하지 않는 것이 좋다. 알파차단제와 병용한 PDE5 억제제의 효능을 비교한 임상시험들은 소수의 환자를 대상으로 6-12주의 제한된 기간 동안 진행된 것들이 대부분이다. Medline, EMbase, Cochrane, KoreaMed에서 위 검색식을 적용하여 검색하였을 때, 총 935 개의 문헌이 검색되고, 이를 기간을 1990년 1월 1일부터 2014년 7월 1일로 제한하였을 때, 629개의 문헌이 추출되었고, 이 중 관련 논문만을 총 10개의 문헌을 근거로 사용하였다. 메타분석상의 알파차단제와 PDE5 억제제의 병용요법과의 비교결과를 보면 단독요법에 대한 병용요법의 mean difference가 IPSS는 -1.93 (95% 신뢰구간 -2.54--1.32) 정도로 증상 개선에 좀 더 효과적이었으며 Q-max의 mean difference는 0.71 (95% 신뢰구간 0.08 - 1.33)로 최고요속의 개선폭이 병용요법에서 더 컸으며 두 인자 모두 통계적으로 유의하였다. 또한 발기능의 지표인 IIEF 점수에 있어서 병용요법이 mean difference 3.99 (95% 신뢰구간 2.42 - 5.56)로 발기능의 개선이 의미있게 컸다. 통계적으로 유의하지는 않았지만 잔뇨량의 감소폭도 병용요법에서 더 높았다. 문헌고찰과 메타분석 결과를 토대로 보았을 때, 알파차단제와 PDE5 억제제의 병용요법은 임상적으로 알파차단제 요법에 비하여 성기능 개선 효과는 명확하나 증상 개선이나 요역동학적 인자들에 관련된 여러 임상지표에서 결정적 우위를 보이지는 못했다. 하지만 여러 연구에서 PDE5 억제제는 알파차단제와의 복합요법에서 발기부전 여부와 관계없이 하부요로증상의 호전을 보여, 성기능 개선뿐 아니라 배뇨장애 증상 호전에 유의한 효과를 보여주고 있다.

전립선비대증으로 인한 합병증 중 급성요폐는 가장 흔한 비뇨기과적 응급 상황으로서 즉시 치료를 요하는 상태이다[1]. 최근 이러한 급성요폐를 치료하는 데 있어 요도 도관 유치 전후 알파차단제를 사용하고 일정 시간이 지나면 요도 도관을 제거(급성요폐 후 2-7일)한 후 자가 배뇨를 시키는 방법이 제안되고 있다[2,3]. 과거에는 전립선비대증에 의한 급성요폐의 일차적 치료로 조기에 경요도전립선절제술이 많이 시행되었으며 이것이 하부요로증상의 가장 뚜렷한 호전을 가져 오는 것으로 알려져 있었다[4]. 하지만 경요도전립선절제술 자체가 갖고 있는 합병증 및 위험성이 문제 가 되었다[5]. Murray 등[6]이 급성요폐 환자를 대상으로 요역동학검사를 시행한 결과 23%에서 전립선절제술이 필요하지 않았다고 기술하였으며, Pickard 등[7]은 경요도전립선절제술을 시행 받은 환자의 약 9.2%에서 술 후 자가 배뇨를 하지 못해 요도 도관 유치 및 청결간헐적자가도뇨를 시행 하여야 하고 이 중 0.9%가 영구적인 요도 도관 유치를 해야 하는 것으로 보고하면서 급성요폐가 있었던 환자에서의 전립선절제술은 술 후 합병증의 위험이 크다고 보고하였다. 전립선비대증으로 인한 급성요폐의 초기 치료로 일시적 요도 도관 유치와 알파차단제 사용 후 자가 배뇨를 시키는 방법이 많이 쓰이는 것은 술기의 간단함과 경제적 이득 및 조기에 경요도전립 선절제술을 시행함으로써 발생할 수 있는 합병증 및 위험성을 피하고자 함이다. Manikandan 등 [8]은 영국의 비뇨기과 의사 264명을 대상으로 전립선비대증으로 인한 급성요폐의 초기 치료에 대한 설문조사를 한 결과 98%가 일시적 요도 도관 유치법을 사용하는 것으로 나타났으며 70.5%가 요도 도관 유치와 동시에 알파차단제를 사용하였다고 보고하였다. 또한 Taube와 Gajraj[9]의 연구 그리고 Kumer 등[10]의 연구에서는 급성요폐의 초기 치료로서 요도 도관을 유치하고 자가 배뇨가 성공한 경우 적은 수의 환자들에서만 급성요폐가 재발하는 것으로 보고하고 있다. 따라서 급성요폐 환자에서 요도 도관 유치 후 자가 배뇨가 성공했다면 전립선비대증의 수술적 치료를 지연시키거나 피할 수 있을 것이라 보고하였다. 급성요폐 시 요도 도관 제거 시도의 성패에 영향을 미치는 인자로서 환자의 정체 소변량이 적은 경우[11], 전립선 크기가 작은 경우 및 급성요폐 전 알파차단제를 복용한 적이 없는 경우에 TWOC의 더 높은 성공률을 기대할 수 있다고 보고하였다[12,13]. 또한 Kim 등은 58세 이하의 젊은 환 자에서 급성요폐가 발생했을 때 일차적으로 TWOC를 고려해 볼 수 있을 것이라 보고하였다[14]. TWOC의 실패 인자로 고령의 연령, 이전의 척추 수술을 보고한 국내 연구도 있다[15].

추적관찰

전립선비대증을 진단 받은 모든 환자는 증상의 진행이 있는지, 치료 방침의 변화가 필요한지, 또는 추가적인 검사가 필요한지 확인하기 위해 추적관찰이 필요하다. 추적관찰 간격은 치료 종류에 따라 차이가 있으며, 적절한 간격에 대한 근거는 아직 부족한 실정이어서 임상의사의 경험이나 판단에 따른다.

1. 대기요법 또는 행동요법
대기요법 또는 행동요법을 시행하는 환자들은 첫 6개월째, 그 이후에는 1년마다 재평가를 통해 증상의 변화 여부 및 수술적 치료가 필요한지를 확인한다. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정이다.

2. 알파차단제
알파차단제를 투여하는 경우, 투여 시작 후 2-6주에 추적관찰을 하여 증상 호전이 있거나 알파차단제로 인한 부작용이 없는 경우 치료를 지속할 수 있다. 이후에는 6-12개월 간격으로 추적관찰하도록 한다[1-4]. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정이다.

3. 5α환원효소억제제
5α환원효소억제제의 효과는 12-24주에 나타나므로 투여 시작 후 12-24주에 추적관찰하여 치료 반응을 확인하고 부작용 여부를 확인한다[3,5,6]. 그 이후에는 6-12개월 간격으로 추적하도록 한다. 5α환원효소억제제를 투여하는 환자의 여명이 10년 이상인 경우, 전립선암이 발견되어 치료방침이 바뀔 수 있는 경우에는 5α환원효소억제제 투여 6개월째 전립선특이항원 수치를 측정하고 이를 새로운 기준점으로 잡고 이후 연속적인 전립선특이항원 수치 측정을 통해 증가 여부를 확인하도록 한다. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사, 잔뇨량 측정, 혈청전립선특이항원검사 그리고 전립선초음파 등이다.

4. 항콜린제, 데스모프레신
항콜린제를 투여하는 경우에는 증상이 안정화될 때까지는 4-6주 간격으로 추적하며 효과 및 부작용 여부를 확인한다. 증상이 안정화된 이후에는 6-12개월 간격으로 추적관찰을 권장한다. 데스모프레신을 투여하는 경우 투여 시작 후 3일, 7일, 그리고 1달째 혈중 나트륨 수치를 측정하고 이후 매 3개월마다 재확인하도록 한다. 또한 배뇨일지를 작성하여 치료 반응을 확인하도록 한다.

5. 수술치료
수술치료 이후, 도뇨관을 제거하고 4-6주 뒤 치료 결과와 조직검사 결과 확인을 위해 추적관찰하여야 한다[6-8]. 치료에 실패한 환자들은 압력요류검사를 포함한 요역동학검사를 시행하여야 한다. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정이다.

6. 보완대체요법
아직 보완대체요법들의 효과와 지속성에 대한 확실한 증거가 미약하기 때문에 장기추적관찰이 필요하다. 추적관찰 간격은 치료방법에 따라 달라질 수 있으며 보통은 6주, 3개월, 6개월 간격으로 추적하도록 한다. 권장하는 검사는 국제전립선증상점수, 직장수지검사, 요속검사 그리고 잔뇨량 측정이다.

비뇨기과 전문의 의뢰

전립선비대증과 이로 인한 하부요로증상의 경우 1차적인 약물치료로 많은 수의 환자들이 증상의 호전을 보일 수 있다. 특히 다뇨증이 없는 경우에 1차 약제로 추천되는 알파차단제를 기본으로한 약물치료에 중장기적인 호전을 보이는 경우가 많은데, 만약 1차 약물치료로 호전이 되지 않고 약물 증량이나 수술적 치료가 필요하다고 판단되면 비뇨기과 의사에게 의뢰해야 한다[1]. 전립선비대증의 증상이 심한 경우 약물치료의 호전이 없을 수 있으며 약물 용량의 조절, 약물의 추가, 그리고 비뇨기과적 검사(uroflowmetry, PVR, Urethrocystoscopy, TRUS 등)가 추가로 필요하므로 비뇨기과 의사에게 의뢰해야 한다. 또한 반복적인 요로감염이나 혈뇨, 높은 수치의 전립선특이항원검사 결과를 보이거나, 직장수지검사에서 이상소견을 보이는 경우에도 추가적인 비뇨기과 검사 및 조직 검사 등이 필요할 수 있으므로 우선적인 의뢰를 고려해야 한다[2-5]. 이외에 약물 치료 중에도 반복적으로 요폐색이 오거나[6], 요실금이 발생하는 경우, 방광기능의 장애가 의심되는 경우에도 추가적인 비뇨기과적 검사 및 처치가 필요하다[7-10]. 비록 전립선비대증이 전립선암으로 진행하는 전구단계는 아니지만 전립선비대증 환자 중에서 전립선암으로 진단 받는 경우가 많고 일부에서는 전립선암의 증상과 전립선비대증의 증상이 혼동되기도 한다. 따라서 주기적인 혈액검사에서 전립선특이항원 수치가 높거나[11-12], 직장수지검사에서 이상소견이 있는 경우에는 비뇨기과 전문의에게 의뢰해야 한다. 또한 환자의 기저질환 혹은 기저질환과 관련된 약제들이 하부요로증상을 일으킬 만한 원인을 갖고 있을 때, 하부요로증상과 함께 비뇨기과적 증상이 동반되어 있어 비뇨기과적 신체검사가 필요한 경우, 하부요로증상으로 인해 삶의 질이 현저히 악화되는 경우에도 비뇨기과 전문의의 진찰이 권장된다. 특히 전립선특이항원 수치의 비정상적인 상승이나 직장수지검사에서 이상소견이 관찰되는 경우에는 전립선암과의 감별진단이 필요하므로 비뇨기과 전문의에게 의뢰하는 것이 필요하다[14].

Reference

(2015) 전립선비대증 진료권고안.pdf

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